Met onderstaand formulier kunt u zich aanmelden bij Fysiotherapiepraktijk Lemele / Lemelerveld. Zodra wij uw gegevens hebben ontvangen, zetten we ze in ons administratiesysteem. We nemen dan contact met u op voor het maken van een afspraak.
Velden met een * zijn verplicht.


Achternaam*
 
Meisjesnaam
 
Tussenvoegsels
 
Voornaam*
 
Voorletters*
 
Geboortedatum*
 
Geslacht*
 
Postcode*
 
Woonplaats*
 
Straat*
 
Huisnummer*
 
Telefoon privé*
 
Telefoon overdag*
 
Telefoon mobiel
 
e-mail adres*
 
BSN*
 

Dit was voorheen uw Sofi nummer.In 2007 wordt het sofi-nummer vervangen door het burgerservicenummer(BSN).


Huisarts*
 
Verzekeraar*(basis)
 
Verzekeringsnummer*
 
Aanvullende verzekering*
 
Verzekeraar (aanvullend)
 
Verzekeringsnummer
 
Omschrijving klacht*
 
Klachten aanwezig sinds*
 
Verwijzing*
 
Eerder geweest*
 
Zo ja, bij wie?*
 
Soort specialisatie*
 
Voorkeur dag, maak uw keus*

   Maandag
 
   Dinsdag
 
   Woensdag
 
   Donderdag
 
   Vrijdag
 
   Geen Voorkeur
 
Voorkeur dagdeel, maak uw keus*

   Ochtend
 
   Middag
 
   Geen voorkeur
 
Bijzonderheden